Нормоценоз
Оглавление
- Что такое нормоценоз влагалища?
- Виды нормоценоза
- Какие факторы оказывают влияние на состав микрофлоры
- Нарушения нормоценоза
- Методы диагностики состояния микрофлоры
- Восстановление нормоценоза
- Популярные вопросы
Информация в статье не заменяет консультацию врача.
Что такое нормоценоз влагалища?
Нормоценозом называют состояние микрофлоры здорового женского влагалища. В норме в его составе преобладают лактобациллы, составляющие не менее 80% от общего объема бактерий3. Остальные обитатели влагалища встречаются в клинически незначимом, малом количестве. Они называются условно-патогенные бактерии.
Обязательными условиями нормоценоза являются:1
- оптимальный баланс микрофлоры
- отсутствие воспаления
Нарушение вагинальной микрофлоры носит название дисбиоз (дисбактериоз) и является благоприятным фоном для развития инфекционных и воспалительных заболеваний половых органов. Самым распространённым заболеванием, протекающим на фоне дисбиоза влагалища, является бактериальный вагиноз.
Виды нормоценоза
Выделяют следующие виды нормоценоза:
- абсолютный
- условный
Абсолютный нормоценоз
Это состояние нормальной микрофлоры, характеризуется преобладанием во влагалище лактобактерий (более 80%) в отсутствии существенного количества условно-патогенных микроорганизмов (кокков, грибов) и существенного количества лейкоцитов12. У пациентов с таким видом микробиоты, как правило, отсутствуют жалобы, характерные для нарушений микрофлоры.
Условный нормоценоз
Условный (или относительный) нормоценоз наблюдается в ситуации, когда лактобактерий достаточно и их количество не снижено, однако доля иных условно-патогенных микроорганизмов несколько выше, чем при абсолютном нормоценозе: больше, чем 104 колоний на единицу объема13.
Таким образом, условный нормоценоз встречается в присутствии уреаплазм, микоплазм вида hominis или грибов выше пороговых значений. При выявлении условного нормоценоза решение о необходимости лечения принимает врач в зависимости от наличия воспалительного процесса, жалоб и клинической картины. При их отсутствии лечение не показано.
Какие факторы оказывают влияние на состав микрофлоры
Влияние климатических и генетических особенностей на нормоценоз влагалища
Состав микрофлоры в норме может быть различен у жительниц разных регионов и представительниц различных рас и народностей2. Так, у женщин негроидной и европеоидной расы видовой состав лактобактерий будет отличаться.
Более того, у некоторых народностей процент условно-патогенных бактерий в норме более существенный, чем указывают литературные источники в среднем для популяции. Среда влагалища при этом чуть менее кислая. Существуют некоторые представители флоры, например бактерии рода Atopobium, которые могут нести как полезную функцию (продукцию молочной кислоты), так и являться спутниками бактериального вагиноза.
Здоровье женщины и нормоценоз влагалища
Практически полностью состояние биоценоза влагалища зависит непосредственно от здоровья конкретной женщины. Имеют значение многие факторы:
- общие заболевания, в том числе эндокринные, иммунные
- привычный образ жизни, стиль питания и гигиены
- снижение уровня женских половых гормонов эстрогенов
- наличие железодефицитных состояний
Чем здоровее женщина и чем меньше у нее заболеваний, тем чаще во влагалище встречается нормоценоз.
Нарушения нормоценоза
Отклонения от нормоценоза называются дисбиозом (или дисбактериозом). Дисбиоз в первую очередь характеризуется наличием как качественных, так и количественных нарушений в составе микрофлоры влагалища3.
Дисбиоз можно условно разделить по степени выраженности на умеренный и выраженный, а по составу — дисбиоз с преобладанием микроорганизмов, которым для роста требуется воздух (аэробы), и тех, кто предпочитает отсутствие кислорода (анаэробы).
Умеренный дисбиоз
Умеренный дисбиоз предполагает процентное содержание лактобактерий менее 80%, однако не ниже 20% от общего числа микробов14. Количество условно-патогенных микроорганизмов при этом варьируется и, как правило, может быть любым. Решение о необходимости терапии врач принимает в зависимости от жалоб пациентки, наличия воспаления и особенностей анамнеза.
Выраженный дисбиоз
Выраженный дисбиоз характеризуется полным отсутствием лактобактерий или снижением их менее 20% от общей бактериальной массы. Доля условно-патогенных микроорганизмов при этом существенна и порой достигает 100%15. Такой вариант лишь в редких ситуациях трактуется как физиологическая норма и чаще требует лечения.
Из видео вы узнаете, что такое бактериальный вагиноз, почему он возникает и как его лечат.
Методы диагностики состояния микрофлоры
В настоящее время существует множество методов для оценки микрофлоры влагалища.
Многие кабинеты гинекологов обеспечены тест-полосками для оценки кислотности влагалища, что помогает сориентировать врача, поставить предварительный диагноз, взять необходимые анализы и даже назначить терапию до готовности анализов, скорректировав её дальше по мере получения новой информации.
Лабораторные методы диагностики
Лабораторные методы диагностики используются повсеместно и широко, без них сложно представить работу с женщинами, имеющими патологические выделения из половых путей и дискомфорт во влагалище.
Микроскопия влагалищной микрофлоры
Микроскопия (мазок на флору) проводится для оценки состава микрофлоры.
Посев отделяемого влагалища на питательные среды
Посев необходим для определения вида и количества микробов. Многие десятилетия данный метод был «золотым стандартом» лабораторной диагностики нарушений микрофлоры влагалища. Однако такое исследование не закрывает все диагностические потребности врача-клинициста в отношении оценки состава биоценоза.
Многие условно-патогенные бактерии практически никогда не растут на классических питательных средах, а уж абсолютные патогены (инфекции, передаваемые половым путем) и вовсе таким способом не выявляются, поэтому должны определяться дополнительно. Рост микрофлоры, даже несмотря на усовершенствования и новые технологии, всё равно занимает существенное время – иногда до 7-10 дней.
Современность диктует необходимость новых подходов. Идеальный анализ – быстрый, точный, дающий исчерпывающую информацию.
ПЦР-тесты оценки вагинальной микрофлоры
В последнее десятилетие особое развитие получила методика оценки вагинальной микрофлоры с помощью полимеразной цепной реакции, оценивающей состав микрофлоры в режиме реального времени (ПЦР real-time). Это даёт возможность оценить каждый микроорганизм не только в абсолютном количестве, но и в проценте от суммы всех обнаруженных в пробе микробов, что по своей сути является истинной оценкой биоценоза влагалища.
Самый распространенный тест на основе ПЦР называется фемофлор4. Крайне важный факт — данный тест, в отличие от посева, имеет контроль качества взятия материала, то есть проба должна быть взята по всем правилам, туда должны попасть клетки из влагалищного отделяемого в достаточном для адекватного ответа количестве, именно это обеспечит верную трактовку результата.
Анализ фемофлор-16, помимо лактобактерий, в обязательном порядке определяет такие условно-патогенные микроорганизмы в количественном и в процентном соотношении, как стрептококки и стафилококки, гарднереллы, мобилункус, атопобиум, уреаплазмы и микоплазмы, грибы13.
Тест фемофлор скрин менее детален в отношении подвидов условных патогенов и определяет только их группу, однако содержит панель для исключения абсолютных патогенов, что помогает сразу закрыть вопрос о наличии или отсутствии инфекций, передаваемых половым путем.
Также фемофлор оценивает такой показатель, как общая бактериальная масса (ОБМ). ОБМ говорит об общем количестве материала в пробе. Сниженное количество ОБМ может указывать как на неадекватное взятие материала, так и на значимые физиологические и патологические процессы в организме. Бывают ситуации, когда низкая ОБМ в фемофлоре является первым «звоночком», сигнализирующем о снижении эстрогенов и начале периода менопаузального перехода, что требует подтверждения при дальнейшем обследовании у гинеколога.
В качестве заключения лаборатория выдает столбиковую диаграмму, где цветом показано процентное и абсолютное количество анализируемых показателей, а также делает к ней заключение: нормоценоз или умеренный/выраженный дисбиоз.
Несмотря на то, что в современным мире фемофлор — это ключ к достоверному выявлению нарушений вагинальной микрофлоры, важно понимать: фемофлор не ставит диагноз.
Диагноз ставит лечащий врач на основании оценки результатов анализов, данных осмотра и жалоб пациентки.
Восстановление нормоценоза
Восстановление нормоценоза требует комплексного подхода.
Определение видового состава влагалища
Прежде чем разработать план по восстановлению нормоценоза, необходимо провести детальную оценку текущего состояния микрофлоры влагалища: её видовом составе, наличии инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), объеме нормальных лактобактерий.
Необходимый набор тестов обязательно включает в себя:
- определение кислотности влагалища (рН-метрию)
- микроскопическое исследование (мазок)
- фемофлор скрин или фемофлор-16
- исключение ИППП, не входящих в данный тест, путем проведения качественной ПЦР
Выявление предрасполагающих факторов
Врач обязательно оценит историю пациентки:
- как долго присутствуют жалобы
- проводилось ли уже лечение, и было ли оно в полном объёме
- какие анализы сдавались ранее
- необходимо оценить историю в отношении различных хронических заболеваний или возможного их наличия
Рекомендуется также исключить анемию и латентный дефицит железа, нарушение функции щитовидной железы, нарушение устойчивости к углеводам и сахарный диабет, ВИЧ-инфекцию, дефицит витамина Д, а также заболевания желудочно-кишечного тракта.
В 90% случаев при прохождении данного перечня обследований (особенно в отсутствии лактобактерий) выявляется истинная причина дисбиоза.
Пересмотреть особенности быта и привычек
Часто женщины с жалобами на длительно протекающий дисбактериоз пользуются ежедневными прокладками, нарушающими доступ кислорода и создающими идеальные условия для роста анаэробных бактерий.
Также часто выясняется, что в интимном быте применяется много средств с красителями или ароматизаторами, которые могут содержаться как в гигиенических средствах для «критических дней», так и в интимном лубриканте и цветной или ароматизированной туалетной бумаге. Рекомендуется избегать красителей и ароматизаторов в приобретаемых гигиенических средствах, туалетную бумагу также стоит выбирать белую и хорошего качества.
Интимный лубрикант допустим к применению, если он не содержит добавок, ароматизаторов и красителей. В идеале такое средство должно содержать молочную кислоту. Тогда будет оказываться дополнительное увлажняющее действие на слизистую оболочку влагалища. Например, Гель Вагилак® можно использовать как в качестве увлажняющего средства, так и для помощи микрофлоре влагалища. Гель Вагилак® не содержит отдушек, ароматизаторов и иных нежелательных компонентов и может применяться на ежедневной основе16.
Соблюдение правил интимной гигиены
Правильная интимная гигиена женщины также является важнейшим фактором на пути к нормоценозу: нужно не только соблюдать правила подмывания, но и использовать для этого специальные средства со сниженной кислотностью. Оптимально, если косметический продукт содержит молочную кислоту и подходит для ежедневного применения18. Например, интимное мыло Вагилак® содержит молочную кислоту и экстракты лекарственных растений календулы и ромашки, обладающие мягким противовоспалительным эффектом и подходит для применения в критические дни, во время беременности, после родов и в период менопаузы17.
Применение шампуней, гелей для душа, туалетного мыла и других неспециализированных средств с высоким показателем рН для интимной гигиены категорически не рекомендуется. При отсутствии специального интимного средства лучше воспользоваться чистой проточной водой.
Устранение болезнетворных микробов во влагалище
При наличии избыточно растущей условно-патогенной флоры, как кокковой, так и грибковой, необходимо принять меры для снижения её количества. В таком случае для установления нормоценоза используются различные препараты, которые подбираются индивидуально и только гинекологом, исходя из клинической картины, жалоб и результатов анализов.
Пробиотики для поддержания количества лактобактерий
Для поддержания здоровой микрофлоры влагалища возможно применение лактобактерий в виде капсул. Их приём не имеет никаких затруднений — достаточно просто запить капсулы водой. Начать терапию можно после завершения первого антибактериального или противовоспалительного этапа.
Вагилак® Проледи
Международно признанной комбинацией лактобактерий для поддержания влагалищной микрофлоры является специальный женский пробиотик Вагилак® Проледи:
- Содержит хорошо изученную комбинацию лактобактерий Lactobacillus rhamnosus GR-1 и Lactobacillus reuteri RC-14, повышающих устойчивость слизистых оболочек влагалища к воздействию вредоносных микроорганизмов
- Практически не имеет противопоказаний
- Удобный приём: можно принимать в критические дни и при беременности. Просто запить водой!
- Европейское качество: применяется практически на всех континентах
Где купить капсулы Вагилак® Проледи?
Популярные вопросы
Можно ли ограничиться только применением лактобактерий, а противовоспалительные свечи не использовать?
Если речь идет о лечении воспалительного процесса, то надеяться на то, что лактобактерии приживутся и сами полностью справятся с процессом воспаления, не стоит, этого может не произойти. При наличии воспаления необходимо обратиться к гинекологу для подбора лечения.
Надо ли все же лечить уреаплазмы или нет?
Этот вопрос уже стал для многих проблемой поколений. На современном этапе предпринимать действия для снижения количества уреаплазм во влагалище и их полного и окончательного искоренения не нужно. Исключение составляют ситуации, когда доказано, что именно уреаплазмы повинны в конкретном воспалительном процессе9.
Нужно ли лечить полового партнера при наличии дисбактериоза у партнёрши?
Лечить дисбактериоз влагалища партнёру-мужчине совершенно точно не надо, это состояние имеет отношение только женскому организму. Совместное лечение половых партнёров предусмотрено и является обязательным при выявлении инфекций, передаваемых половым путем.
Стоит отметить, что некоторые условно-патогенные микроорганизмы женщины могут успешно прижиться в половых путях мужчины и вызвать негонококковый уретрит (воспаление уретры, не связанное с гонореей) или простатит (воспаление предстательной железы). Иммунитет мочевыводящих путей здорового мужчины не позволяет данным микроорганизмам, полученным от партнёрши, задержаться в уретре и уж тем более поселиться в ней и начать размножаться.
Если же есть беспокойство или клиническое проявление заболевания (зуд, покраснение, болевой синдром), необходимо обратиться к урологу и лечить возникшее состояние, то есть, например, обострение простатита, а не условную уреаплазму. Требование некоторых урологов полностью пролечить половую партнёршу от всей условно-патогенной флоры не выдерживает критики.
Список литературы
- Grice E. A., Segre J. A. The human microbiome: our second genome. Annu Rev Genomics Hum Genet. 2012; 13: 151-70.
- Zhou X., Brown C. J., Abdo Z., et al. Differences in the composition of vaginal microbial communities found in healthy Caucasian and black women. ISME J 2007; 1: 121–33.
- Ворошилина Е. С., Плотко Е. Э., Хаютин Л. В. и др. Преобладание Lactobacillus iners в микробиоценозе влагалища женщин с умеренным дисбиозом ассоциировано с наличием клинических признаков инфекционно-воспалительной патологии влагалища. Вестник российского государственного медицинского университета. 2017; 2: 47-51.
- Назарова В. В., Шипицына Е. В., Герасимова Е. Н., Савичева А. М. Критерии диагностики бактериального вагиноза с использованием теста Фемофлор-16. Журнал акушерства и женских болезней. 2017; Т. 66. № 4: 57-67.
- Antonio M. A., Rabe L. K., Hillier S. L. Colonization of the rectum by Lactobacillus 67 species and decreased risk of bacterial vaginosis. J Infect Dis 2005; 192: 394-8.
- Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение, 2021. Т.9, №2 с.1-14.
- А.В. Горелов, Е.В. Каннер, М.Л. Максимов, А.С. Ермолаева, А.А. Вознесенская, К.Н. Дадашева (2018). Lactobacillus rhamnosus Gg: клинические аспекты применения с позиции доказательной медицины. Медицинский совет, (17), 66-73
- И.Н. Захарова, И.В. Бережная, Н.Г. Сугян, Т.Н. Санникова, А.Е. Кучина, Ю.О. Сазанова (2018). Что мы знаем сегодня о Lactobacillus reuteri?. Медицинский совет. (2), 158-164.
- В.П. Ковылак, Е.В. Владимирова, Т.В. Рубашева, Н.С. Сирмайс. Клиническое значение уреаплазм в урогенитальной патологии. Клиническая практика. 2019; 10(1): 81-87.
- S. Saunders et al./Colloids and Surfaces B: Biointerfaces 2007 (55) 138-142.
- Листок-вкладыш БАД Вагилак®Проледи. Свидетельство ГР: № АМ.01.07.01.003.R.000374.07.21 от 12.07.2021.
- Степанян Л.В., Черникина О.Г., Синчихин С.П., Эльдерова К.С., Цуригова З.А.. «Сравнительный анализ микробиоценоза влагалища при наличиии отсутствии клинических признаков бактериального вагиноза» Таврический медико-биологический вестник, vol. 19, no. 2, 2016, pp. 151-155.
- Власова М.А., Островская О.В., Ивахнишина Н.М., Пермина Н.Е., Иевлева Н.Ф., Сидорчук Н.Г. «Применение теста «Фемофлор-16» для оценки состояния биоценоза генитального тракта у женщин с воспалительными и пролиферативными заболеваниями шейки матки» Бюллетень физиологии и патологии дыхания, no. 61, 2016, pp. 90-95.
- Воронова Юлия Владимировна. «Дисбиоз влагалища: современные аспекты диагностики и лечения» Дальневосточный медицинский журнал, no. 2, 2014, pp. 35-40.
- Назарова Вероника Викторовна. «Микробиота влагалища при физиологическом микробиоценозе и при бактериальном вагинозе» Журнал акушерства и женских болезней, vol. 62, no. 5, 2013, pp. 66-74.
- Листок-вкладыш Вагилак®Гель. Свидетельство ГР: № RU.77.99.32.001.Е.002531.06.16 от 16.06.2016.
- Листок-вкладыш Вагилак® Жидкое мыло для интимной гигиены. СГР RU.77.99.32.001.E.002532.06.16 от 16.06.2016.
- Манухин Игорь Борисович, Манухина Екатерина Игоревна, Сафарян Ирма Романовна, Овакимян Марлен Артурович (2022). ЖЕНСКАЯ ИНТИМНАЯ ГИГИЕНА КАК АКТУАЛЬНОЕ ДОПОЛНЕНИЕ ПРОФИЛАКТИКИ ВУЛЬВОВАГИНИТОВ. РМЖ. Мать и дитя, 5 (1), 46-50.
